Enterobacterias productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE): factores asociados a la infección en la comunidad, Auckland, Nueva Zelanda

Introducción

Las enterobacterias productoras de B-lactamasas de espectro extendido (BLEE) son un problema cada vez mayor en todo el mundo. Inicialmente los microorganismos productores de (BLEE) se asociaron con brotes nosocomiales que afectaban a pacientes admitidos con enfermedades debilitantes, tratamiento antibiótico de amplio espectro y estancias hospitalarias prolongadas especialmente en dependencias como las UCI, cirugía y otras áreas hospitalarias; los brotes en áreas como la UCI neonatal se asocian con parto prematuro, peso muy bajo al nacer y asfixia.

La enterobacteria que más se ha descrito en brotes nosocomiales de (BLEE) es Klebsiella pneumoniae, probablemente esta relacionado con el hecho de que esta forma parte de la flora normal bacteriana, sobrevive durante mucho tiempo en el piel y fomites y acepta con facilidad los plásmidos conjugativos. La Escherichia coli y otras enterobacterias se asocian a esta problemática con menor frecuencia.

Un hecho reconocido es la relación entre estos brotes y el amplio consumo de antibióticos, especialmente los de uso hospitalario como las cefalosporinas de tercera generación en consulta externa para el tratamiento de infecciones recurrentes de las vías urinarias que ha favorecido al posicionamiento de la E. coli como la enterobacterias productoras de (BLEE) que con mayor frecuencia se asocia a infecciones de las vías urinarias en la comunidad

La aparición de la resistencia en las infecciones de las vías urinarias causadas por E. coli en ambientes extrahospitalarios, como las residencias geriátricas, orfanatos y en la comunidad en general, constituye un importante problema de salud pública a nivel mundial.

En Nueva Zelanda el ESR (Institute of Environmental Science and Research): Reporto el incremento acelerado de aislamientos de enterobacterias productoras de BLEE de 15 en 1999 a 389 en 2004. En Aukland, el número de aislamientos de enterobacterias productoras de BLEE se incrementó de 16 en el 2001 a 185 en el 2004. Un hospital reportó que el 25% de los aislamientos de enterobacterias productoras de BLEE son aislados en pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad. El objetivo de este estudio fue examinar los factores asociados con los casos de infección por enterobacterias productoras de B-lactamasas de amplio espectro (BLEE) adquirido en la comunidad.

Diseño metodológico

Se realizo un estudio de caso y control, en la ciudad de Auckland (Nueva Zelanda), durante el 1 de octubre de 2003 y 30 junio de 2004 (9 meses), en tres hospitales, un laboratorio comunitario de patología y también se incluyeron 229 Residential Care Home (RCH).Los casos lo conformaron 98 pacientes de la comunidad o admitidos en los hospitales con infección activa, adquirida en la comunidad. El grupo control se conformó con 171 sujetos con infecciones por enterobacterias no productoras BLEEs. Los aislamientos fueron identificados por métodos rutinarios de laboratorio, el tamizaje y confirmación de las enterobacterias productoras de BLEE se realizó de acuerdo a los métodos CLSI. La enzima BLEE frecuente de la cepa E. coli se identifico por PCR y secuenciación.

Resultados

El microorganismo que más se aisló fue la E. coli, con una frecuencia de 82% entre los casos y la muestra en donde mas se aisló enterobacterias productoras de (BLEE) fue la orina 97%. Comparado con el control el grupo de infectados con enterobacterias productoras de (BLEE), los investigadores encontraron factores y comorbilidades asociados significativamente a la infección en el análisis univariado: Vivir en los RHC, reciente admisión al hospital, reciente admisión al hospital “M”, edad mayor a >75 años uso reciente de antibióticos, presencia de catéter urinario, antecedente de comorbilidad de EPOC, enfermedad cardiovascular, enfermedades neurológicas, infección recurrente del tracto urinario. En el análisis multivariado son significativas: presentar antecedentes de EPOC y residir en los RCH.

Cuatro RCHs en este estudio tenían más de un paciente identificado que se había infectado con un microorganismo productor de BLEE. Doce de las 42 cepas de E. coli productoras de BLEE que se tipificaron no se distinguían por Electroforesis en campo pulsado y otros ocho aislamientos comparten 95% de similitud con este grupo de 12 aislamientos. Estos 20 aislamientos se consideraron relacionados entre si. Un aislamiento que representa las 12 cepas de E. coli con perfiles de Electroforesis en campo pulsado indistinguibles fue identificado como CTX-M-15. Quince de los 20 aislados relacionados procedían de casos que residían en cuatro RCH anteriormente mencionados. Algunos, pero no todos, habían sido admitidos en el último año en el hospital. Los 22 aislamientos restantes fueron tipificados como cepas diferentes. Veintiocho (29%) enterobacterias productoras de BLEEs, aisladas de los casos de este estudio, no vivía en un RCH ni se supo si habían sido ingresados en el hospital en el último año. Seis aislamientos de estos casos fueron tipificados y todos eran distintos. Para todos los 28 casos se desconocía si residían en el extranjero o alguna historia reciente viaje.

Conclusiones

Los autores concluyen que residir en los RCH y una antecedente de EPOC se asocia significativamente e independientemente con las infecciones por enterobacterias productoras de BLEEs adquiridas en la comunidad de Auckland. La presencia de casos con infección activa en la comunidad que no tiene antecedentes recientes de hospitalización y no son residentes de RCH, sugieren la generación independiente de enterobacterias productoras de BLEEs en la comunidad de Auckland.

La presencia de casos con infección activa en la comunidad que no se conoce si su residencia esta en el extranjero o si a viajado recientemente, sugiere que se debe verificar el posible origen extranjero de las cepas. Teniendo en cuenta estos factores, se recomienda en los hospitales, así como RCHs una mayor actividad de vigilancia y un enfoque en el control de la infección.

Fuentes:

Artículo original:

C.T. Moor, S.A. Roberts, G. Simmons, S. Briggs, A.J. Morris, J. Smith, H, Heffernan, Extended-spectrum β-lactamase (ESBL)-producing enterobacteria: factors associated with infection in the community setting, Auckland, New Zealand. Journal of Hospital Infection, Volume 68, Issue 4, April 2008, Pages 355-362

Metapneumovirus humano: un nuevo agente etiológico de la infección aguda de las vías bajas del tracto respiratorio

Introducción

La infección respiratoria aguda (IRA) es una de las causas de mayor morbilidad y mortalidad que afecta principalmente a la población infantil y en especial a los niños menores de un año en los países en vías de desarrollo, no sólo a nivel mundial sino también en Colombia (es un país en vía de desarrollo, queda inmersa en la frase anterior) y la región. Los recientes adelantos en vigilancia epidemiológica y la aplicación de nuevos métodos de diagnóstico en biología molecular han permitido la pesquisa de nuevos patógenos respiratorios emergentes en los últimos años. Los virus emergentes asociados a Las IRA son la Influenza Aviar (AH5N1), el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) cuyo agente etiológico es un Coronavirus y el Metapneumovirus humano (hMPV).

Hace poco en el 2001 fue notificado a la comunidad científica el descubrimiento hMPV en Holanda, por Bernardette van den Hoogen y colaboradores; este nuevo agente fue identificado en 28 aspirados nasofaríngeos almacenados en un período de 20 años, mediante reacción de polimerasa en cadena con transcriptasa reversa (RT-PCR). El retraso en su descubrimiento pudo deberse a que el virus se replica pobremente en las líneas celulares de uso rutinario(cuales?) y genera un efecto citopático inespecífico (Hoogen, V et al., 2001).

Características del virus

Basándose en la organización genética, este virus pertenece al género Metapneumovirus y al igual que el Virus Respiratorio Sincitial (VRS), pertenece a la subfamilia Pneumovirinae y a la familia Paramyxoviridae. El Análisis filogenético de los genes de fusión (F) y adhesión (G) revela que existen por lo menos dos genotipos de hMPV (A y B) cada una de las cuales se subdivide en subtipos A1, A2, B1 y B2 (Hoogen, V., et al., 2001; Boivin et al., 2002; Viazov et al., 2003).

Tomado de: http://www.cdc.gov.tw/

El hMPV posee un ARN de hebra simple negativa no segmentada, carece de genes codificadores de proteínas NS1 y NS2. El genoma asociado a las proteínas N (nucleoproteína), P (fosfoproteína) y L (Large) conforma la nucleocápsidea helicoidal, envuelta por una envoltura constituída por una bicapa lipídica de la membrana plasmática de la célula huésped, en la cual se insertan 3 glicoproteínas: adhesión (G), fusión (F) e hidrofóbica pequeña (SH); Las dos primeras constituyen las espículas en la superficie del virión y participan en la formación de sincitios. En la cara interna de la membrana las glicoproteínas interactúan con la proteína de la matriz (M). La proteína L se considera la RNA-polimerasa viral y requiere para funcionar de la presencia de la proteína N y P (Gray et al., 2006).

Epidemiología

Distribución geográfica

El MPVh presenta una distribución universal, desde su descubrimiento en 2001 hasta la fecha se ha aislado en pacientes con infección respiratoria aguda en diferentes regiones de todo el mundo, tanto en países desarrollados como en subdesarrollados (Bastien et al., 2003; Cuevas et al., 2003; Ebihara et al., 2004; Esper et al., 2003; Maggi et al., 2003; Peiris et al., 2003; Peret et al., 2002; Wolf et al., 2003). Sin embargo, aunque fue descrito recientemente, estudios en 72 muestras de suero de niños mayores y adultos guardadas desde 1958, se encontró que presentaron serología positiva para hMPV en el 100%, indicando que el virus circula entre la población humana desde hace aproximadamente 50 años (Hoogen, V., et al., 2001).

Población en riesgo

El MPVh afecta a hombres y mujeres de todos los grupos etarios en especial menores de 5 años y pacientes inmunocomprometidos (Bastien et al., 2003; Boivin et al., 2002; Peret et al., 2002). Es una infección de alta frecuencia en lactantes y preescolares, por lo tanto la presencia de anticuerpos específicos dirigidos contra el virus en lactantes de 6 meses a 1 año es del 25% y en los niños a la edad de 5 años casi del 100% (Principi et al., 2006; Ebihara et al., 2004;). Muy rara vez se demuestra la presencia del virus en individuos asintomáticos; la infección por hMPV tiene un período de incubación de 5- 6 días, y puede existir re-infección, debido a que no deja inmunidad duradera por la heterogeneidad del genoma.

Se presenta en brotes que parecen coincidir con el VRS y ocurren preferentemente a fines del invierno y comienzos de la primavera, los que se prolongan hasta después de finalizar el brote de VRSs (Esper et al., 2004; Kashiwa et al., 2004;)No hay reportes que hayan estudiado su forma de transmisión, pero lo más probable es que sea a través de gotitas de secreción respiratoria; se ha descrito transmisión intrahospitalaria , lo que sugiere que sea necesario el aislamiento de contacto y el lavado de manos para prevenir su diseminación.

Detección de hMPV

Para la determinación de MPVh, se obtiene ARN a partir de muestras de hisopado nasofaríngeo (HNF) y se determina con PCR transcriptasa reversa RT-PCR-TR). También se puede realizar cultivo viral en células LLC-MK2, para observación de efecto citopático (ECP) y aquellas muestras con ECP se confirman por medio de PCR-TR y el resto de las muestras a los 21 días de observación.

La PCR transcriptasa reversa ha demostrado la mayor sensibilidad para la identificación del virus a partir de muestras respiratorias (Maertzdorf et al., 2004). El aislamiento viral tiene bajo rendimiento y requiere de personal e infraestructura apropiados ya que no crece en los medios de cultivo de virus respiratorios habituales, además no se encuentra comercialmente disponible. Aún no se dispone de métodos eficaces para detectar antígenos, pero se encuentran en evaluación métodos de inmunofluorescencia directa (IFI) con anticuerpos monoclonales y enzimoinmunoanálisis (EIA) como una alternativa eficiente.

Referencias Bibliográficas

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